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原患疾病
既往药品不良反应/事件：
家族药品不良反应/事件：

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药品信息
怀疑药品 并用药品1 并用药品2
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不良反应信息

* 不良反应症状

不良反应/事件的结果：
后遗症表现：
直接死因：

停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?

对原患疾病的影响：

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