首页
关于我们
公司介绍
企业文化
发展历程
公司团队
社会责任
创新研发
技术平台
产品线
知识产权
先进制造
上市产品
新闻中心
人力资源
人才理念
员工故事
培训发展
工作机会
投资者关系
公告与通函
企业管治
财务报告
投资者活动
联系IR
联系我们
简
/
繁
/
EN
上市产品
不良反应报告
投诉报告
患者信息
*
患者姓名:
出生日期:
体重(kg):
性别:
男
女
民族:
联系方式:
原患疾病:
既往药品不良反应/事件:
无
不详
家族药品不良反应/事件:
无
不详
相关重要信息:
吸烟史
饮酒史
妊娠期
肝病史
肾病史
过敏史:
其他:
药品信息
药品
怀疑药品
并用药品1
并用药品2
批准文号:
*
药品名称:
生产厂家:
生产批号:
用法用量:
用药时间:
用药原因:
不良反应信息
*
不良反应症状:
不良反应/事件的结果:
痊愈
好转
未好转
不详
有后遗症
后遗症表现:
死亡
死亡时间:
直接死因:
停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻?
是
否
不明
未停药或未减量
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?
是
否
不明
未再使用
对原患疾病的影响:
不明显
病程延长
病情加重
导致后遗症
导致死亡
报告人信息
*
报告人姓名:
*
联系方式:
验证码
备注:
* 项为必填项
。
提交
重置